4. Секреты стоматологии с доктором Блеяном. Цикл лекций.
Случай из практики № 4. Уникальный случай - удаление зуба, в корневом канале которого 15 лет назад был оставлен обломок
инструмента, который выходил за верхушку корня в кость челюсти. Немедленная (одномоментная) имплантация в лунке удаленного зуба.
Мы информируем, вы принимаете решения. Добрый день. Сегодня мы расскажем об интересном случае из нашей практики.
Пациент обратился в клинику по поводу проблем, связанных с боковым резцом – вот вы его видите – который сломался на уровне шейки зуба, и пациент принял решение обратиться к нам за помощью. Мы предложили удалить корень, сразу же установить в лунку удаленного корня имплантат, поставить временную коронку и дождаться, пока произойдет временная интеграция имплантата с костной тканью. Через три месяца с половиной после установки имплантата можно будет заменить временную коронку, которую мы здесь установим, на постоянную. Таким образом, давайте пройдемся, что у нас было и что стало.
- Самвел Грайрович, то есть это так называемая одномоментная имплантация?
- Да, это удаление зуба и одномоментная установка имплантата в лунку удаленного зуба. Причем мы сразу же на установленный имплантат будем устанавливать временную коронку и абатмент. Сейчас мы посмотрим, как это выглядит.
Вот на этом снимке вы видите крупным планом то, с чем пришел пациент. Вот мы видим корень зуба, который выглядит таким образом. Мы, перед тем как принять определенное решение, отправили пациента на компьютерную томографию. Пациент пришел к нам с диском компьютерной томографии. Мы посмотрели размеры костной ткани, для того чтобы определить, какого типа имплантат мы будем использовать, какой длины и какого диаметра.
Вот на этом снимке вы видите высота костной ткани от гребня альвеолярного отростка до дна носовой полости.. вот видите… вот это носовая полость, вот это слизистая оболочка, которая выстилает носовую полость… больше, чем 16 мм. То есть мы спокойно можем установить имплантат размером 16 мм, и при этом у нас остается еще зона безопасности, для того чтобы не попасть в носовую полость, не травмировать слизистую. И также мы определили ширину костной ткани – 5,7 мм. Вы видите срез прямо по средней оси зуба. Обратите внимание на вот этот… продолжение этой линии. Вы видите вот здесь запломбированный канал, по всем видимости, и дальше, чем верхушка корня опять же мы видим продолжение белой линии непонятно, ее не должно быть. Об этом попозже. Вот.
Здесь мы видим горизонтальный срез на уровне шейки зубов. Вы видите, как выглядит боковой резец, вот он. Им мы видим белое пятно – это вот канал, запломбированный каким-то методом, сейчас мы посмотрим, что там.
Вот, мы в другой плоскости делаем снимок. Опять же определяем абсолютную высоту кости – около 19 мм. Еще раз подтверждаем, что 16 мм это… совершенно спокойно мы можем установить имплантат, не нарушив границы дна носовой полости.
Вот вы видите носовую полость, это так называемые «хуаны», которые позволяют увеличить площадь соприкосновения воздуха, проходимого через нос, со слизистой оболочкой. Благодаря этому воздух нагревается, и он уже в нагретом состоянии проходит дальше в дыхательные пути.
- Это уже по лор-специальности…
- Да, это по лор-специальности, здесь есть специальные образования, которые задерживают мелкие частички пыли, предотвращая попадание в легкие. И вот, что мы увидели после удаления этого зуба, посмотрите внимательно. Это такой редкий случай. Вы видите серебряный штифт, который вышел за верхушку канала, и он находился в кости в течение… около 15 лет назад этот зуб был запломбирован. В течение 15 лет этот человек ходил вот с таким корнем и с серебряным штифтом, который выходит за границы верхушки корня. Вот это устьевая часть, это то, что мы видели, вот эта зона. А это то, что внутри кости, вот корень…
- Значит серебряный штифт – то что надо, если 15 лет не вызывал никаких…
- Ну, да, это большая редкость. На самом деле здесь могла развиться большая киста вокруг верхушки корня и могли быть большие неприятности.
- Серебро – есть серебро.
- Да. Вот так выглядит лунка удаленного зуба. Вы видите, что целостность костной ткани полностью сохранена, и снаружи и изнутри. Мы большую часть времени вот в процессе всех мероприятий, которые были предприняты при работе с этим пациентом, потратили на атравматичное удаление зуба с целью сохранения максимального… всех стенок зуба, для того чтобы можно было сразу же установить имплантат и нагрузить его временно коронкой…
- Самвел Грайрович, значит, получается, если мы смотрим на самой окружности, то есть это не просто цилиндр, а это овальная лунка.
- Да, корень зуба…
- А имплантаты они цилиндрические…
- Да, цилиндрические.
- Значит, есть несоответствие форма, которая остается после удаления зуба…
- Да, есть некое несоответствие лунки и самого имплантата. Щель, которая остается между имплантатом, который имеет цилиндрическую форму, и определяется размер имплантата ну вот границами лунки, вот поперечным размером лунки. Значит, вот эта щель она вот в этом участке она обычно остается. Заполняется либо кровяным сгустком, либо, если она больше, чем 1,5 мм, мы используем заменитель кости для того, чтобы заполнить эту щель. Вы увидите на дальнейших снимках. Пойдем дальше.
Вот трехмерная компьютерная модель участка кости, и мы имеем возможность с помощью программных средств виртуально установить имплантат, посмотреть, как это будет выглядеть вот на компьютерном моделировании. Как вы видите, здесь мы можем определить угол наклона имплантата, расстояние имплантата до соседних зубов и пространственную ориентацию этого имплантата. Вот так выглядит виртуальная установка имплантата на разрезе вот челюсти…
- Это уже с выбранным размером?
- Да. Здесь мы видим 16-мм имплантат, вот размеры. И у нас остается приблизительно 3 мм – зона безопасности до носовой полости. С помощью специальных инструментов мы проходим через лунку, углубляемся в кость миллиметра на три. Вот граница лунки вот здесь заканчивается. Эта зона необходима для жесткой фиксации имплантата. С помощью насечек можно определить глубину.
- То есть, это не высверливается?
- Пилотным сверлом тонкое отверстие высверливается для задания направления. А дальше с помощью специальных инструментов остеотомов мы проводим расширение вот этого ложа для того, чтобы иметь здесь плотную ткань костную, которая позволит жестко зафиксироваться имплантату.
Вот установленный имплантат. Как вы видите, он круглой формы. Вот щель, которая остается между краем имплантата и наружней костной стенкой, которая будет заполнена заменителем кости - костным материалом.
Вот так выглядит установленный имплантат в лунку. Вот граница лунки, и вот мы прошли миллиметра за верхушку лунки.
- Насколько я понимаю, здесь резьба какая-то очень явно видная.
- Да, это имплантаты Альфа-Био израильского производства, которые имеют специальную резьбу. Она довольно агрессивная, она позволяет мягкой кости, относительно мягкой кости верхней челюсти жестко закрепиться имплантату и получить первичную стабильность, которая необходима при немедленной имплантации.
Вот так выглядит установленный абатмент. Мы здесь использовали эстетический угловой абатмент с углом наклона по отношению к оси имплантата 15 градусов. Это позволит в дальнейшем изготовить коронку, которая не будет никаким образом выделяться из остального зубного ряда и даст нам возможность установить эстетическую коронку, не выходя за пределы дуги, которая у нас есть.
Вот это временная коронка, изготовленная непосредственно в момент установки абатмента. Она будет закреплена. Вот так выглядит временная коронка.
- То есть, непосредственно Вы – врач – изготовили?
- Да. Это длится минут 10, это не сложно изготовить. Мы видим прикрепленный абатмент к имплантату с помощью специального винта, который внутри имплантата затягивает абатмент, притягивает его к имплантату. Вот это граница имплантата. Вот он весь имплантат. А вот абатмент, который крепится внутри имплантата. А также мы видим винт, с помощью которого абатмент прикрепляется к имплантату.
И таким образом пациент пришел без зуба, через полчаса он ушел в таком состоянии. Здесь мы видим два небольших шва, с помощью которых мы притягиваем слизистую оболочку спереди к временной коронке для того, чтобы обеспечить в дальнейшем плотное прилегание коронки и десны.
- А в последующем эта временная коронка будет заменена?
- На постоянную коронку. Это произойдет через 3 месяца.
- Начиная с этого момента уже человек может потреблять пищу, жевать?
- Да. Таким образом, пациент пришел в таком состоянии, а ушел вот таким образом. Мы, конечно, предупреждаем пациента, что в течение ближайших 1,5-2 недель ему нужно быть крайне осторожным в плане использования жесткой пищи. Мы выводим эту коронку из прикуса, то есть, из контакта с антагонистом – с нижним зубом – для того, чтобы установленный имплантат не был вывихнут. Дальше через 2-3 недели потихоньку пациент может нагружать этот участок. Обычно через месяц он забывает о том, что с ним было, и начинает на всю катушку использовать.
Таким образом с чего мы начали: если вы информированы, вы можете принять правильное решение.
