3. Секреты стоматологии с доктором Блеяном. Цикл лекций.
Случай с одномоментным удалением зуба и немедленной установкой имплантата в область
удаленного зуба
- Сегодня я готов представить Вашему вниманию случай с одномоментным удалением зуба и немедленной установкой имплантата в область удаленного зуба. На этом снимке Вы видите один из зубов, который по определению нельзя использовать в качестве опоры для дальнейшей реставрации. И вместе с пациентом мы приняли решение удалить этот зуб, и установить в этом месте имплантат, сразу же установим на него временную коронку. Потому что род деятельности пациента предполагает наличие всех зубов, потому что он общается с большим количеством людей, и ему необходимо выглядеть соответствующем образом.
Речь идет о этом зубе. Вот так выглядит эта зона после удаления коронковой части. Коронка держалась на временном цементе до тех пор, пока пациент принял решение о процедуре, которую сейчас мы Вам представим.
Вот лунка зуба после удаление. Как Вы видите, удаление было произведено максимально бережно для того, чтобы сохранить наружную костную стенку, которая является очень важной при установке имплантата в эту зону.
- Удаление удалению рознь получается?
- Безусловно. Можно по-разному удалять зубы. Мы вот конкретно с этим пациентом, мы обычно в таких случаях большую часть времени уделяем удалению зуба, меньшую часть времени занимает сам процесс установки имплантата и временной коронки на него.
- То есть, смысл в том, чтобы при удалении…
- Сохранить максимальной количество тонких стенок.
- И вот эти движения не нарушили…
- Да. Вы можете, конечно, удалить зуб в любом месте, но при этом, если врач дальше не будет работать с этой костью, для него нет глобальной задачи сохранить кость и создать идеальные условия для имплантации. У него стоит задача удаления корня. Он удалит. Как он удалит – это второй вопрос.
На этом снимке мы видим уже установленный имплантат. Как Вы видите, между имплантатом и наружной костной стенкой есть небольшая щель, которую мы заполним искусственным костным материалом для того, чтобы обеспечить качественную остеоинтеграцию. Обычно, если расстояние от этой точки до края кости около 1,5 мм, то можно ничего не делать, кровяной сгусток заполнит этот участок, и дальше произойдет замена этого участка костным материалом, произведенным организмом.
В нашем случае это уже больше 1,5 мм, поэтому необходимо установить кость в щель между имплантатом и костной стенкой.
Вот на этом снимке то же самое, но изображение более в другом ракурсе.
Здесь Вы уже можете увидеть щель, заполненную костно пластическим материалом.
- А что за материал?
- Это швейцарский материал BIO-OSS, который является предпочтительным материалом, и одним из вариантов выбора используется во всех странах мира, как основной материал при восстановлении объема кости.
- Он превращается в кость…
- Он инициирует, он создает каркас для внедрения в него собственных тканей организма костных, и является матрицей, на которой происходит образование собственной кости.
- В течение какого времени этот процесс?
- Процесс длится от полугода и до года. Если делать разрез этого участка, взять биоптат, то есть, взять образец и исследовать под микроскопом, то мы увидим в течение 8 месяцев около 30% собственной новообразовавшейся кости. Остальное – это пока не созревший костный матрикс, который с течением времени также превращается в созревшую кость.
Еще один из ракурсов этого участка.
Дальше на имплантат устанавливается верхняя часть, которая называется абатментом – вот Вы ее видите. С помощью винта абатмент прикрепляется к имплантату, и мы закрыли с помощью временного пломбировочного материала головку абатмента, чтобы туда не попал цемент в дальнейшем при установке коронки на этот участок.
Еще один ракурс этого же абатмента.
Здесь Вы можете увидеть уже установленную временную коронку. Коронку мы изготавливаем в процессе имплантации. Можно использовать стандартные заготовки, подогнать их под данный участок, можно и непосредственно в полости рта изготовить с помощью специальных композитных материалов композитных временную коронку, которая будет стоять и служить до тех пор, пока придет момент замены временной коронки на постоянную. Это обычно делается через 3-4 месяца после проведенной имплантации.
Здесь Вы видите несколько небольших швов, с помощью которых слизистая оболочка плотно ушита вокруг этой коронки, что обеспечивает качественное прилегание и быстрое заживление.
Теперь посмотрим на еще один ракурс. Посмотрите, то же самое.
Теперь посмотрим на процесс, как мы устанавливаем имплантат. Вы видите снимок, и на этом снимке мы видим границы лунки – вот они – удаленного зуба. И мы прошли миллиметра на 3 дальше от этой границы. Внутри ткани кости создали ложе для установки имплантата. Этот инструмент, которые Вы видите, называется остеотом. Здесь Вы видите насечки на этом инструменте, которые обеспечивают информированность о глубине залегания этого инструмента. Это отметка 8 мм, 10 мм, 13 мм, 15 мм.
На этом снимке Вы видите имплантат, установленный в ложе. Как видите, у нас здесь есть ограничение – это компактная пластинка, ограничивающая гайморову пазуху. Если есть возможность не травмировать ее и ограничиться пределами костной ткани, не внедряясь в гайморову пазуху, то надо так и делать. Что мы и сделали в данном случае.
- Расстояние между имплантатом, который установлен, и соседними зубами разное.
- Да. Есть стандарты. Разное по причине того, что лунка, как была расположена, мы так и использовали.
- То есть, это анатомическая лунка…
- Да. Это естественная лунка самого зуба. Мы не изменяли границы лунки, мы находимся в пределах лунки.
- Вероятно, раз природа создала…
- Да. Здесь снимок на самом деле немножко под углом сделан. Если перпендикулярно оси имплантата сделать снимок, то мы увидим приблизительно одинаковое расстояние от одного края имплантата до соседнего зуба и от другого края до соседнего зуба.
На этом снимке Вы видите уже прикрепленный абатмент. Эту же картинку Вы видели.
- Абатмент крепится с помощью…
- С помощью шурупа. Вот он шуруп, вот он внутри имплантата специальная есть резьба, с помощью которой крепится абатмент к телу имплантата.
- Фактически как винт наворачивается.
- Да. Вот Вы можете увидеть, еще раз я вернусь, вот эта картинка повторяет то, что мы видим на рентгеновском снимке.
И на этом снимке Вы видите уже установленную временную коронку, вот границы временной коронки. Временная коронка цементируется с помощью временного цемента, что позволяет нам при необходимости снять, провести ревизию или заменить временную коронку на постоянную коронку.
- В течение какого времени потом временная коронка заменяется на постоянную?
- Мы обсудили. Обычно это длится 3,5-4 месяца. К этому времени происходит качественная интеграция имплантата с костной тканью. По простому говоря происходит приживление имплантата. Имплантат срастается с костью.
- На таких рентгеновских снимках, которые через 3-4 месяца, это все видно, прослеживается?
- Интеграция специальным образом не заметна. Но дезинтеграция, то есть, нарушение приживаемости, обычно проявляется наличием появлением щели между имплантатом и костной тканью, которая с течением времени увеличивается. Таким образом можно как-то определить, что происходит.
- Это при неблагоприятном стечении обстоятельств?
- Да. Это в случае, когда не происходит интеграция имплантата. Как Вы видите, плотно прилегает имплантат вплотную к границе гайморовой пазухи.
- Размер имплантата, который в данном случае был вживлен, какой составляет, сколько по размеру?
- Мы размер имплантата определяем, исходя из тех границ, которые нам природа предоставляет.
- То есть, какая была лунка…
- Приблизительно такого же размера плюс-минус на 2-3 мм. Сейчас мы посмотрим картинку компьютерной томографии, которую мы использовали до начала имплантации. Вот здесь мы видим тот корень, который был удален, вот границы этого корня. И мы видим размеры кости, которые нам предоставляет природа.
С небной стороны 11,5 мм, с щечной стороны 12,3 мм.
- То есть, на обычной плоской рентгенограмме это не было видно?
- Ну, можно определить на обычной рентгенограмме приблизительное соотношение. Вот мы видим обычную рентгенограмму, и мы можем определить расстояние от края кости до дня гайморовой пазухи. Но с помощью компьютерной трехмерной томографии мы можем это сделать более эффективно и более точно.
Посмотрим на другой снимок. Вот мы определяем размер. Естественная ширина этого зуба в самом узком месте 2,7 мм.
- Корня зуба имеется в виду, да?
- Да. Это корень на уровне шейки зуба. Соответственно, у нас есть возможность установить имплантат диаметром 3,3 мм и 3,75 мм.
Вот ответ на Ваш вопрос. Если Вы помните, Вы задавали вопрос, почему расстояние от одного края корня до соседнего зуба больше, а к другому зубу меньше. Так природа распорядилось.
Смотрим дальше. Вот размеры корня в разных участках. Щечная сторона и небная сторона. И ровно посередине. Вот 3,5 мм – то расстояние от одной стенки корня к другой, которое мы используем в качестве ориентира при выборе размера имплантата.
Вот это вид сбоку. Мы определяем приблизительное расстояние, приблизительную длину корня. И, исходя из этого, мы определяем сколько здесь еще мм до дня гайморовой пазухи у нас.
Вот другая проекция, которая позволяет нам оценить высоту кости после удаления, сколько у нас костной ткани. На этих снимках Вы видите гайморовую пазуху. Одну, другую гайморовую пазуху, и носовую пазуху. И можно даже определить небольшие искривления носовой перегородки.
- Это уже к оториноларингологам!
- Да. И с помощью компьютерной томографии и всех приложений, которые мы можем использовать при компьютерной томографии, мы делаем виртуальную установку имплантата при имплантации зубов. Вот на этом снимке Вы видите виртуально установленный имплантат. А на всех предыдущих снимках Вы увидели то, что мы виртуально установили, и то, что мы реально установили. Таким образом, используя современные методы диагностики, мы можем четко определить, что нам нужно делать, какого размера имплантат выбрать, на какую глубину установить.
- Время нашего интервью истекло, было очень интересно, надеемся на следующий подробный случай из практики.
- Еще раз. Это начало, а это картинка через 30 минут после начала.
- Соответственно, все вместе длится 30 минут, а реально подготовка была очень серьезная, как к серьезной операции.
- Обычно полчаса длится подготовка. То есть, мы должны подробнейшим образом изучить ситуацию до вмешательства и до начала всех мероприятий.
