Секреты стоматологии с доктором Блеяном. Видео 2.

2. Секреты стоматологии с доктором Блеяном. Цикл лекций.
Случай имплантации при частичном отсутствии зубов на нижней челюсти в жевательной зоне
(5-го и 6-го зуба с одной стороны и 6-го и 7-го зуба с другой стороны).

- Добрый вечер. Сегодня мы представим Вашему вниманию случай частичного отсутствия зубов на нижней челюсти в жевательной зоне. 5 и 6 зуба с одной стороны и 6 и 7 зуба с другой стороны. Я Вам покажу объем костной ткани, который мы имеем в данном случае. Это чуть меньше, чем то, что мы хотели бы, но чем Бог наградил.

Посмотрим на ситуацию, которую мы видим на рентгеновском снимке, представленном пациентом. Это компьютерная томография спиральная, и на которой мы можем провести соответствующие расчеты. Как Вы видите, мы измерили высоту костной ткани до границы с нижнечелюстным каналом. Вот Вам я его представляю. Размеры 14, около 15 мм. То есть, мы спокойно можем использовать 13 мм имплантаты, и избежать теоретической возможности травмировать нижнечелюстной канал, соответственно, сосудисто-нервный пучок. То есть, избежать возможности осложнения.

На этом снимке мы видим виртуально установленные имплантаты на нижней челюсти. Один, второй, третий имплантат. Здесь отсутствуют два зуба, но будет установлено три имплантата. И на трех имплантатах у нас будет изготовлено две коронки.

На этом снимке мы видим объемную модель челюсти. То же в компьютерном изображении. С помощью тех программ, которые мы имеем в своем распоряжении, мы можем установить виртуальные имплантаты, посмотреть, как это будет выглядеть, изменить угол наклона, определить размер и все остальные параметры, которые мы можем оценивать в данном случае.

- Давайте подумаем, а можно ли установить 2 имплантата, и установить 2 полноценные коронки, которые позволят нам решить этот вопрос. Посмотрите, если мы внимательно посмотрим на этот снимок, мы увидим некоторую асимметрию. Вы видите здесь зазоры между двумя зубами с одной стороны и отсутствие зазоров вот здесь? Такое ощущение, что эти 2 зуба расположены в одной плоскости. Хотя это не одноименные зубы. Это 5 зуб, а это 4 зуб.

Исходя из данной ситуации, представим, я виртуально установлю два зуба. И представим, что здесь будет у нас 2 имплантата. Вот один имплантат, и вот второй имплантат. Теперь посмотрите, какое плечо у нас с одной стороны, с другой стороны. Ось имплантата вот она, ось имплантата другого здесь. И мы будем иметь довольно большие участки плеча, которые не очень положительно влияют на устойчивость имплантата, и могут повлиять негативным образом на состояние кости, вызвав резорбцию.

В данном случае я выбрал с этой стороны тактику установки 3-х имплантатов и 2-х коронок, а на этой стороне, если мы присмотримся, в принципе расстояние между существующими зубами таково, что мы можем спокойно установить 2 имплантата, изготовить 2 коронки, не причинив ущерб основным физическим законам, и не увеличив плечо таким образом, чтобы создать рычаг, который может вывихнуть имплантат, и, соответственно, привести к негативным последствиям.

- Мы в процессе обсуждения увидим это все, как выглядит, я могу это еще раз объяснить и показать. Представьте, в данном случае мы устанавливаем один имплантат, второй имплантат и третий имплантат. И изготавливаем коронку на один зуб и на другой зуб. Как Вы думаете, эта конструкция не является ли более устойчивой, чем конструкция с опорой на два имплантата. Естественно.

Не зря придумала природа ситуацию с двумя корнями на жевательных зубах. Почему-то жевательные зубы с двумя корнями. Почему? Естественно, ответ: потому что это более устойчивая конструкция, чем конструкция с опорой на один корень или один имплантат.

- Пошли дальше. Мы измеряем расстояние от гребня альвеолярного отростка, от верхушки гребня до нижнечелюстного канала, который является ограничителем, с которым мы и должны считаться. Вот гребень альвеолярного отростка, вот граница нижнечелюстного канала. Как мы видим, у нас больше, чем 13 мм во все трех случаях. То есть, мы спокойно можем установить имплантат и иметь еще определенную зону безопасности, которая позволит избежать прямого контакта с нижнечелюстным каналом, и обеспечить безопасность пациента, и возможность избежать негативных последствий, связанных с травмой нижнечелюстного канала.

На этом снимке мы видим, как можно установить эти три имплантата. Мы видим, что у нас достаточное расстояние между имплантатами, и между имплантатом и корнем соседнего зуба. От 1,5 до 2 мм с каждой стороны мы должны иметь для того, чтобы обеспечить нормальное питание кости и отсутствие негативных возможностей, связанных с резорбцией кости при близком расположении имплантатов друг с другом или к соседним зубам.

Идем дальше. На этом снимке мы видим объемную модель нижней и верхней челюсти, и как выглядят установленные имплантаты. Благодаря вот этой картинке мы можем определить угол наклона имплантатов, глубину установки имплантатов и так далее. То есть, визуализировать то, что мы будем делать в реальной жизни после того, как мы изучим эти снимки.

Вот так выглядят установленные имплантаты сверху. Один имплантат, второй имплантат, третий имплантат. Единственное, хочу Вам показать, что на самом деле было бы желательно установить имплантаты более щечно. Если мы проведем такую воображаемую линию, соединив центр 4-го и 7-го зуба, то мы явно видим, что те имплантаты, которые здесь виртуально установлены, они смещены язычно. То же самое мы будем иметь с этой стороны. Я вам покажу, где расположена естественная ось нижней челюсти. Что здесь, что здесь, - мы имеем смещение в язычную сторону. Причина в чем? Что у нас атрофия происходит чаще всего с щечной стороны в язычную сторону. Щечная стенка альвеолярного отростка всегда тоньше, чем язычная, соответственно, больше атрофируется, и мы имеем потерю кости больше с щечной стороны.

Какое решение может быть? Единственное решение, которое мы здесь можем иметь реальное – это подсадка костной ткани и установка имплантатов строго по оси там, где они должны быть. В данном случае почему мы не предприняли этот шаг? Потому что, обсудив с пациентом такой вариант, пациент отказался от подсадки и мы вынужденно выбрали такую тактику установки имплантатов туда, где это можно сделать. Таким образом, ну, нарушая некоторые анатомические законы, но идя на компромисс, мы понимаем, что надо учитывать еще и мнение пациентов.

Вот так выглядит установленный имплантат в поперечном разрезе с одной стороны. Мы зону каждого имплантата четко измеряем что по ширине, что по высоте. Вы видите, что есть у нас достаточно ширины и высоты для установки имплантата 4,2 мм и высотой 13 мм.

- Да. Давайте посмотрим на другую сторону. Здесь еще больше высота костной ткани. Нижнечелюстной канал. Это ментальное отверстие, откуда нерв выходит из нижней челюсти. И канал нижнечелюстной, где расположены нервы. Здесь даже больше, чем 13 мм – здесь все 20 мм у нас.

Идем дальше. Мы видим виртуально установленные имплантаты. В данном случае с этой стороны мы выбрали 16-мм имплантаты, потому что высота позволяет. Ясно, что если мы можем использовать длинный имплантат, то лучше это сделать, потому что это обеспечивает большую жесткость фиксации имплантата с костью за счет большей поверхности соприкосновения.

Следующий снимок. Опять же мы измеряем конкретно в области каждого зуба расстояние от гребня альвеолярного отростка до нижнечелюстного канала, и ширина альвеолярного отростка для определения размеров имплантата, который мы можем использовать.

С помощью рентгеновского снимка мы определяем параллельность просверленных отверстий, в которые в дальнейшем будут установлены имплантаты. И специальные направляющие, по которым мы устанавливаем в эти отверстия, показывают, насколько параллельны каналы друг по отношению к другу для того, чтобы в дальнейшем облегчить процесс протезирования.

Вот так выглядят три установленных имплантата. Как Вы видите, я Вам в прошлый раз говорил, что расстояние между имплантатами и между имплантатом и соседним зубом достаточное для того, чтобы избежать возможных неприятностей именно в этих зонах. Если здесь не сохранится нужное расстояние, то может произойти некроз твердых тканей кости, и это будет осложнением, которое не очень желательно, и которого всегда нужно избегать.

Вот так выглядит рентгеновский снимок установленных имплантатов в наашем случае имплантации зубов. Можно определить, что есть некоторая не параллельность, но она в пределах допустимых 10-15 градусов, которые мы в дальнейшем будем нивелировать с помощью использования угловых абатментов которые обеспечат…

Это соседний зуб пятый. Как Вы видите, в нем установлен стекловолоконный штифт. Он не настолько рентгено контрастен, как пломбировочный материал. Вот это граница стекловолоконного штифта. Кстати, часто, когда такие рентгеновские снимки попадают в руки к врачам, которые не имеют представления о том, что здесь может быть установлен рентгено контрастный штифт, говорят пациенту: «Вам пустой канал оставили». Начинают грузить его. Для этого в последнее время стекловолоконные штифты внутри содержат специальный металлический пин, то есть, штифт, который показывает, во-первых, направление штифта, и дает тем врачам или рентгендиагностам, которые могут комментировать конкретные ситуации, информацию о том, что внимание, здесь стоит стекловолоконный штифт.

И на этом рентгеновском снимке мы тоже видим, что достаточно хорошо видно расстояние между имплантатами и соседними зубами, достаточное, чтобы обеспечить успешное приживление имплантатов и отсутствие резорбции в данном случае.

Это головка имплантата. Это покрывной винт, который покрывает имплантат. И то же самое здесь я могу показать. Вот они, эти заглушки, которые мы используем при закрытии имплантатов для того, чтобы предотвратить возможное попадание туда в дальнейшем или прорастание мягких тканей, которые могут прорасти.

Это другая сторона. Здесь мы устанавливаем 2 имплантата. Опять же мы видим пины параллельности, которые показывают, что имплантаты установлены будут правильно. Это обязательное условие, к которому нужно стремиться и которого нужно придерживаться.

Вот так выглядят остеотомические отверстия просверленные в данном случае. Так же, как в предыдущем случае, здесь даже еще больше расстояние Вы видите, достаточное для того, чтобы обеспечить успешную приживаемость имплантата. Мы видим, что у нас достаточно широкая кость. Соответственно, высота, длина имплантата, диаметр имплантата и все остальные параметры вполне соответствуют тем требованиям, которые к нам предъявляются при установке имплантатов.

Так выглядят установленные имплантаты с этой стороны. Пока что, Вы видите, на этом снимке нет винтов заглушек. Вы можете сравнить с предыдущим снимком. Винты заглушки установлены, а здесь пока еще не установлены. В дальнейшем, естественно, сразу же после того, как мы закончили установку имплантатов в костную ткань, ставится винт заглушка, и дальше слизистая оболочка друг другу сопоставляется и ушивается наглухо. После этого в течение 2,5 месяцев мы ждем, происходит процесс остеоинтеграции имплантата.

Вот так выглядит рентгеновский снимок с этой стороны. Мы видим довольно выраженную спиральную резьбу на имплантатах, здесь установлены имплантаты Alpha-Bio SPI которые обладают достаточно выраженными лезвиями режущих граней витков, которые обеспечивают жесткую фиксацию имплантата к костной ткани.

Дальше пошли. Следующий этап – это установка формирователей десны. Вот они установлены уже на имплантатах. Вы видите с одной стороны три имплантата и с другой стороны два имплантата, и, соответственно, два формирователя.

Через 3,5 недели после установки формирователей мы берем слепки и отправляем в лабораторию для изготовления окончательной работы, для подбора абатментов, для фрезеровки абатментов, и для изготовления коронок, которые будут зафиксированы на этих абатментах.

- Нет. Еще раз. Вот внутренняя поверхность имплантатов, там есть специальная зона, на которой есть резьба, к которой и прикрепляется абатмент. Абатмент – это верхняя часть, которая фиксируется к имплантату, которая служит средством фиксации коронки к имплантату. Таким образом, если мы оставим открытым головку имплантата, зашьем слизистую оболочку, вполне возможно, что когда мы откроем, мы увидим полностью закрытую зону, куда вросли соединительно-тканные элементы слизистой оболочки.

- Да. В принципе мы можем сразу же установить формирователи десны. Если у нас есть первичная стабильность при установке имплантатов, если мы можем затянуть имплантаты с силой натяжения 30-35 Н/см, то мы можем совершенно спокойно установить формирователи десны, и избежать 2 этапа дополнительного хирургического вмешательства. Это облегчит жизнь пациента.

- Да, небольшой разрез. Естественно, он отличается от первого разреза. Совершенно небольшой разрез. Нам нужно отслоить слизистую до границы, чтобы мы визуализировали край имплантата. То есть, от средней оси на 2,5 мм. И в этом случае и отек бывает практически минимальный, или, чаще всего, его вовсе не бывает. Но для того, чтобы иметь возможность избежать второго этапа хирургического вмешательства, этот процесс можно сделать одномоментно с установкой имплантатов. В одной стороны формирователя и с другой стороны формирователя.

Мы обязательно контролируем с помощью рентгеновского снимка, насколько четко установлен формирователь десны, сел ли он окончательно на свое ложе. Вот платформа имплантата, вот формирователь десны. То же самое здесь. Вот платформа имплантата, вот формирователь десны.

И мы видим тело имплантата одного и второго. И здесь очень интересно хорошо видна внутренняя поверхность имплантата. Вот такова она. Здесь место для резьбы. Вот этот участок – это резьба с одной стороны, с другой. И продолжение, наверно, красным цветом правильнее сделать. Посмотрите, очень интересный этот участок. Это и есть продолжение формирователя десны. Соответственно, вот красным цветом мы имеем формирователь десны, который вкручивается внутрь имплантатов.

Пойдем дальше. С одной стороны мы видим рентгеновский снимок, с другой стороны. И вот этап, когда уже лаборатория нам изготовила абатменты, в которые в дальнейшем будут фиксированные постоянные коронки. Мы видим, что они довольно параллельные. На этом снимке Вы видите, что головка закрыта с помощью временного светоотверждаемого пломбировочного материала, который имеет довольно эластичную форму. И в случае необходимости мы сможем попасть внутрь абатмента и открутить винт, поменять абатмент в случае каких-то непредвиденных обстоятельств и так далее.

- Да. Это культя будущего зуба, которая с помощью винта, который расположен внутри, фиксирует абатмент к имплантату. Вот с одной стороны, с другой стороны. Еще раз, в лаборатории с помощью специальных средств контроля обеспечивают параллельность стенок одной стенки к другой и этой стенке третьей.

- Нет. Формирователь временный. Мы его в течение трех недель оставляем фиксированным к имплантату для того, чтобы вокруг формирователя десны образовался слизистый коридор, который позволит нам в дальнейшем спокойно фиксировать абатмент к имплантату. То есть, нам обеспечит доступ к платформе имплантата.

Таким образом, через 3,5 недели после установки формирователя десны, у нас есть возможность уже установить готовые отфрезерованные в лаборатории абатменты. Это элемент, который используется для того, чтобы иметь возможность каким-то образом коронки установить и обеспечить связь коронок с имплантатом. С одной стороны установлены абатменты. Так выглядит уже готовая работа.

А вообще что можно сказать. За 3,5 месяца в среднем на нижней челюсти и где-то за 4,5 месяца на верхней челюсти, пациент от стадии, когда у пациента отсутствовали жевательные зубы с одной и с другой стороны, мы пришли к ситуации, когда пациент имеет возможность придти домой и вместе с семьей, с супругой, с детьми придти в ресторан и заказать себе стейк и насладиться приемом пищи, не думая и не переживая о том, что у него нет зубов, или у него съемный протез, который будет мешать, и не позволит качественно пережевывать пищу.

Поэтому всех призываем. На самом деле на первый взгляд кажется, что довольно нереально. Вот Вам конкретный пример. Очень даже реально за небольшой промежуток времени пройти довольно сложный путь на первый взгляд, который на всех представленных нами рисунках показал, как от одного к другому этапу мы плавно перетекаем, и в итоге от частичной адентии, с которой пациент пришел к нам, пациент, имея полный набор зубов, счастливый уходит домой.

Пожалуйста. Поэтому не бойтесь, приходите. Мы избежали препарирования зубов. Да здесь можно и не говорить о препарировании. Здесь был концевой дефект с одной стороны. Если с одной стороны можно было бы теоретически говорить об изготовлении мостовидного протеза, который бы соединил два соседних зуба, то с другой стороны здесь же у нас нет уже концевого зуба. Соответственно, невозможно этот зуб связать с последним зубом и иметь мостовидный протез. Поэтому здесь единственное решение могло быть кроме имплантации только съемное протезирование. Мы избежали съемного протезирования. В этом случае мы избежали обточки соседних зубов. И в конце концов мы установили имплантаты, которые не подвергаются кариесу, как корни зуба.

Если бы мы выбрали вариант со съемным протезом и опорными коронками, то стоимость всей работы была бы сопоставима с теми деньгами, которые пациент потратил на установку 5 имплантатов и 4 коронок с опорой на эти 5 имплантатов.

2. Секреты стоматологии с доктором Блеяном.

Чтобы получить скидку:

Новостные статьи: