Допустим, у вас отсутствует зуб. Мы вставляем искусственный корень из титана (99.9% чистоты), специально разработанного для медицины. Винт укрепляем в кости, заглушкой закрыли и ждешь, когда приживется. Период так называемой остеоинтеграции составляет 2-3 месяца для нижней челюсти и 4-5 месяцев для верхней. После открытия заглушки в десну помещается специальный цилиндр, который дает возможность сформироваться чрез-десневому каналу – как бы «трубе» внутри слизистой с эпителиальной выстилкой. Спустя еще три недели этот формирователь заменяется на абатмент – культю зуба, которая уже обточенная выступает из десны. И на него ставится коронка. Технология доведена до такого уровня, что имплантат не отличишь от настоящего здорового зуба.
Даже другой стоматолог не увидит потом, что это искусственный зуб?
Трудно сказать. Если ему дать полости рта посмотреть, наверно, определит. А во время простого разговора очень сложно определить.
То есть можно добиться такой эстетики, что профессиональные врачи потом не сразу поймут, что к чему?
Искусственные зубы узнать очень просто – по идеальности улыбки. Ведь в природе таковой почти не бывает.
2. Как пациенту определиться, к какому стоматологу лучше пойти для установки имплантата?
Обычно, самый эффективный способ – по рекомендации хороших знакомых.
3. А как вообще такая возможность – установить имплантат – сегодня воспринимается российской аудиторией? Есть ли недоверие, и если да, то, как его можно развеять?
Приживляемость имплантанта – один из тех вопросов, которые больше всего волнуют форумы, посвященный вопросам имплантации. Конечно, не без скепсиса. На самом деле, такие отзывы ничем не обоснованы и растет из банальных сплетен. Я не отрицаю, что имплантацию можно произвести плохо. И поэтому, наверное, давайте посвятим нашу сегодняшнюю беседу негативным факторам, которые могут привести к отрицательным последствиям этой процедуры. Конечно, если подход врача неправильный и материал сам по себе некачественный, то, может, и через пару дней придется его удалять: может возникнуть воспаление кости и все что угодно. Существуют основополагающие факторы, которые врач должен учитывать перед тем, как устанавливать имплантат…
4. Вот их давайте и перечислим по порядку – при каких начальных условиях установка имплантатов возможна.
Во-первых, наличие достаточного объёма кости , куда устанавливается имплантат. Что это значит? Это буквально нужная ширина и высота костной ткани. Если с каждой стороны от имплантата после его установки остается хотя бы миллиметр кости, то есть уже 80% гарантии, что он будет стоять нормально.
Второй фактор: во время установки имплантата очень важно не перегревать кость. От чего может произойти перегрев? Скажем, от изношенного сверла. Если оно уже старое, то его режущая способность значительно меньше, чем нужно, оно фактически вхолостую работает и может перегреть кость. Иная причина – недостаточное количество охлаждающей жидкости. Я часто наблюдаю в Интернете видеоролики, в которых демонстрируется установка имплантатов с использованием обычного наконечника, не имеющего внутреннего охлаждения для боров.
То есть получается как в строительстве, когда для экономии продолжают использовать старые изношенные сверла?
Если данное сверло было использовано больше двадцати раз, его надо выбрасывать. Вообще есть специальная таблица учета использования боров для сверления кости. Многие не уделяют этому должного внимания: «Ну зачем покупать, каждое сверло стоит больше 100 долларов. Можно спокойно использовать его дальше…» Но чем это заканчивается? Как раз тем, что кость может перегреться.
И второй момент – достаточное охлаждение сверла. Чаще всего оно внутри имеет специальный канал, через который вода поступает на его кончик. Некоторые наконечники (в том числе, которые используем мы) имеют двойную систему охлаждения, которая совмещает наружное и внутреннее охлаждение.
Первое – это когда сбоку на сверло попадает интенсивная струя физраствора.
И второе – как раз когда через канал внутри сверла вода под давлением выходит к кончику сверла. На приличных хирургических наконечниках, предназначенных для имплантации,на кнопке, которая фиксирует сверло, есть еще дополнительное отверстие.Через него и проходит тоненькая трубочка для подачи воды на сверлос внутренним охлаждением. трубка Он и стоит, конечно, дороже в два раза, чем обычный хирургический наконечник с наружным охлаждением.
Скорость вращения бора также очень важна. Каждый производитель имплантатов рекомендует стандартную скорость вращения свера, которая колеблется от 750 до 1000 оборотов. Мы используем 800 оборотов. Чем больше скорость, тем больше сверло нагревается от трения, не успевает охлаждаться, и кость перегревается. Любой перегрев кости вызывает некроз некоторого ее участка, и он уже не может интегрироваться в дальнейшем с имплантатом. Он уже больной, травмированный, изношенный, неправильный! Там некачественная кость.
Итак, для правильной установки имплантата необходимы прежде всего опыт врача и хорошее оснащение кабинета.
Да. А любое оборудование в
стоматологии, тем более для
имплантации зубов, стоит больших денег.
Поэтому и стоимость услуг соответствующая?
Поменять каждое сверло стоит минимум 100 долларов. Есть сверла, которые стоят и 150 долларов.
5. Вернемся к негативным факторам. Мы все рассмотрели?
Нет. Часто не учитывают еще и качество самой кости. Скажем, на нижней челюсти встречается кость, которая очень сложно сверлится. И соответственно, специально для такой ее разновидности существует определенный набор сверел. Многие не удосуживаются приобрести такой комплект. У нас же есть протокол обработки плотной кости с помощью специальных сверел. Обрабатывать плотную кость обыкновенным инструментом – это все равно что в бетонной стене пытаться проделать отверстие сверлом по дереву. Что получаем в итоге? Разболтанную дыру, которая не соответствует диаметру имплантата.
Наконец, еще один немаловажный фактор – это получение первичной фиксации, то есть достаточно жесткого закрепления в момент установки имплантата с костью. Если нет первичной стабильности, то есть недостаточно жестко прикручивается имплантат, он очень легко вводится и поэтому не так плотно прилегает к костной ткани. Естественно, тут важно и не перетянуть. Ведь можно сделать маленькое отверстие и с силой затянуть, но это неправильно. Чтобы этого не было, есть специальные динамометрические ключи.
На нашем же аппарате «Имплант-Мед» заранее установлена сила натяжения имплантатов – 35 ньютон на сантиметр. Если ты не дотянул или перетянул, в обоих случаях могут потом возникнуть проблемы. Если перечисленные факторы учтены: с нормальной силой затянут имплантат, получена первичная фиксация, не игнорируются параметры костной ткани, объем и высота костной ткани – тогда кухонный разговор о том, что имплантат не приживается похож на рассуждения человека, не имеющего опыта вождения автомобиля- «Мерседес» -это дурацкая машина».
6. Вот касательно качества самих имплантатов: какие здесь могут быть нюансы?
Да, тут важен материал. Но на сегодня все эти проблемы большей частью решены у подавляющего числа производителей. Поверхность имплантатов обрабатывается различными способами для улучшения приживаемости : их травят разными кислотами для получения большей шероховатости, обрабатывают машинным методом, даже плазменное напыление делают.
Для чего нужна шероховатость?
Чем шероховатей поверхность имплантата, тем больше микроповерхность, которая соприкасается с костью. Соответственно, возможность интеграции больше. Но сейчас практически все пришли к единому стандарту. Неважно, каким методом, но шероховатая поверхность отлично формируется. И чаще всего она создается либо с помощью плазменного напыления, либо с помощью специального протравливания. Все производители используют примерно одинаковые в своей основе технологии, хотя каждый и говорит, что это уникальная технология. Но суть одна: создание микрошероховатостей, в которые затем будут врастать костные структуры.
Некоторые стоматологи говорят: «Зачем нам дополнительно увеличивать кость? Мы лучше вставим маленький имплантат, и все будет нормально».
Да, есть такое. Система коротких и широких имплантатов используется там, где недостаточно кости. Приверженцы этой методики показывают на конференциях или в Интернете на собственных сайтах ошеломительные результаты подобной практики. Но есть непреложные законы физики, как ни крути. Установленный имплантат с коронкой на нем по сути есть рычаг. Верхняя часть рычага – это коронка с абатментом, а нижняя – сам имплантат. Допустим, установили маленький имплантат, потому что кость атрофирована. Что мы получаем в итоге? Если у нормального зуба от природы пропорции коронки и корня – один к двум, то в этом случае наоборот: короткий корень, а коронка в два раза больше. Естественно, такой рычаг будет плохо работать. И мы не видим на сайтах медиков, которые отстаивают данный метод, снимков, демонстрирующих неудачи. Вообще ни в одной из систем стоматологической имплантации практически не обсуждаются вопросы осложнений после процедуры. Все стараются показать только наилучшие результаты. Говорят, исследования, проведенные разными независимыми группами в разных странах, при использовании одного и того же протокола, дают в результате 98% вероятность приживаемости имплантата в течение первого года после установки. А про короткие имплантаты я таких цифр нигде не видел.
То есть желательно использовать все-таки стандартные имплантаты?
Да, желательно, чтобы длина имплантата составляла хотя бы минимум 9-13 мм. Средняя длина корня приблизительно такая же – 13-14 мм.
А высота зуба в идеале какой должна быть?
Коронковая часть – 5-7 мм.
То есть в два раза больше.
Именно. Обычно такие пропорции. Кстати, практически никто не говорит еще об одном факторе. В большинстве клиник специалисты, которые вставляют имплантат, и те, кто потом ставит на него коронку, – это разные люди, они разведены по кабинетам. И это, на мой взгляд, плохо.
Но за границей ведь тоже так принято…
Согласен. Но за рубежом мы хотя бы знаем, что люди имеют достаточную квалификацию. Не дай Бог, по их вине что-то случится – их засудят на сотни тысяч долларов. У нас же такой подход не столь развит. Поэтому кто «встал с места», тот и занимается имплантацией, тем более, изготовлением коронок. Вроде бы нечего делать: снял слепок, отправил в лабораторию, прикрутил на место и отправил пациента. Не далее как вчера была пациентка, которой делали имплантацию в одной из самых серьезных клиник Москвы. И что я увидел? Установлено то ли 10, то ли 12 имплантатов и коронок, соответственно, три моста по четыре единицы. Ни одного моста не было, на котором не было бы сколов! Я удивился: «Ты заплатила за всю работу 45 000 долларов, а у тебя коронки сломались, и ты ходишь с отколотыми коронками?» Она отвечает: «Я уже два раза ходила к ним чинить». То есть что делается? Снимается мост, отдается в лабораторию, там заново пекут керамику и возвращают. Но причина не в том, что керамика некачественно испеченная, а в том, что зубы не прошлифованы так, как следует, по прикусу. Остаются выраженные бугры, которые препятствуют свободным боковым движениям нижней челюсти. Врачи берут обычные слепки и прикус фиксируют просто так – как это делается при изготовлении обыкновенной одиночной коронки.
7. Да, кстати, расскажите вкратце о гнатологии.
Это, как говорится, темная сторона луны, совсем мало изученная. Довольно много вопросов возникает у людей с нарушениями функции височно-нижнечелюстного сустава и тонуса жевательных мышц. Эти патологии в итоге приводят к стираемости зубов, появлению микротрещин и сколов на них, понижению прикуса. В результате изменения высоты прикуса меняется и форма лица. Из-за нарушения положения суставной головки появляются боль и шум в ушах, головные боли и так далее. Это уже комплексные заболевания, которые очень сложно лечатся. А вся суть вопроса – определить те естественные движения, которые должна совершать нижняя челюсть во время жевательных процессов.
Как же это делается? Тут, наверное, нужны очень точные вычисления…
Для этого существует специальная аппаратура и алгоритм передачи положения челюсти из полости рта пациента в артикулятор техника. Специальное устройство, принимая сигнал, имитирует верхнюю и нижнюю челюсти и сустав, который их соединяет. Причем настраиваются эти артикуляторы после того, как снимаются все потенциалы мышц и положение суставов в пространстве в покое и во время движения.
Так вот, еще одна из причин неудачной имплантации – это боковые нагрузки, выраженные буграми на коронках. При протезировании с опорой на имплантаты некоторые врачи воспроизводят на коронках такие же бугры, какие у пациентов были в 16 лет, – не учитывая, что к возрасту, когда приходится устанавливать имплантаты, зубы имеют естественную степень стираемости. Бугры зубов попросту уже не могут быть такими выраженными. Вот вам еще одна причина возможных осложнений. От вертикальных же нагрузок имплантат не может выпасть.
8. Расскажите, пожалуйста, подробней о процессе интегрирования имплантата. От чего зависит его успешность?
Удачное интегрирование – это если в момент, когда уже начали протезировать, имплантат прочно держится в кости. Вообще же существует специальный способ определения степени интеграции. Для этого применяется такой прибор: на имплантат накручивается, как камертон, металлический цилиндр и специальный прибор создает резонансную ультразвуковую частоту. Когда-то я впервые столкнулся с этой технологией в Швеции, а сейчас она есть и у нас в клинике. Так вот, подводишь этот прибор к зубу, и он показывает частоту, на которой начинает колебаться стержень. Это единственный способ объективного определения интеграции на момент установки имплантата.
Правильно понял, что если у тебя есть первичная фиксация, это уже половина дела?
Да, остальное зависит уже от толщины кости, техники установки имплантата, правильного определения плана лечения: сколько и куда, в каком количестве и под каким углом устанавливать имплантат.
Имплантация. Без прикрас и цензуры. Коротко о разных аспектах имплантологической науки и практики. Серия интервью с Главным врачом клиники Дента Капитал Самвелом Блеяном.
